Glosario Isapre

Beneficiario de un contrato: Es el cotizante individualizado en el contrato, junto con sus cargas legales y otros que sean aceptados expresamente por la Isapre.
Beneficios mínimos obligatorios: son todos los beneficios a que tienen derecho el beneficiario y sus cargas en forma gratuita y sin costo adicional sobre el plan de salud y que están señaladas en las condiciones generales del contrato. Los prestadores para cada servicio serán de acuerdo a los que la Isapre y su plan determinen.
Los beneficios obligatorios son:
• Garantías Explícitas de Salud (GES), comúmnente conocido como Auge.
• Exámenes de medicina preventiva.
• Atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento.
• Atención del niño recién nacido y hasta los seis años de edad.
• Pago de subsidios por incapacidad laboral (licencia médica) siempre que no correspondan a accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.
• Cobertura mínima del 25% de lo previsto en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente o a la cobertura que ofrece Fonasa (prevalece el monto mayor).
Bonificación pactada: Cobertura (porcentaje) que se compromete a entregar la Isapre de acuerdo al contrato suscrito, teniendo como tope los valores fijados por la Superintendencia de Salud.
Cargas: Son todas aquellas personas (familiares o no) que estén incluidas dentro del plan de salud y sean beneficiarias del mismo. Las cargas pueden ser legales o médicas (carga, que sin ser carga legal, es incluida dentro del contrato de salud).
COMPIN: Es la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, que tiene como misión constatar, evaluar, declarar o certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo o recuperabilidad de los trabajadores beneficiarios del Servicio de Salud y del Fondo Nacional de Salud, con el fin de permitirles la obtención de beneficios estatutarios, laborales, asistenciales y/o previsionales.
Contrato de salud: Acuerdo en el que la Isapre y el cotizante convienen las prestaciones y beneficios incluidos en la cobertura de salud, así como las modalidades y condiciones de su otorgamiento. El contrato tiene una duración indefinida pudiendo darse término a éste por las razones establecidas en a Ley.
Copago: Parte de la prestación de salud que debe pagar la propia persona.
Cotización: Monto equivalente al 7% de la remuneración o renta imponible, o el valor superior que se pacte, destinada a financiar prestaciones de salud.
Declaración de salud: Documento que se firma previo a la suscripción del contrato, en el que se describen todas las patologías que afectan al eventual cotizante con el fin de que la Isapre evalúe el riesgo de aceptarlo, o rechazarlo. También debe firmarse ante la incorporación de un nuevo beneficiario, exceptuando a los recién nacidos. Ver declaración.
Deducible: Monto de dinero sobre el cual comienza a operar la Cobertura Financiera Adicional, (AUGE o CAEC). El deducible equivale a la suma de copagos que habrán de ser acumulados por cada prestación o grupo de prestaciones para tener derecho a las garantías adicionales previamente descritas.
Desahuciar: Dar término a un contrato de salud por parte del afiliado.
Día cama: Incluye el uso de la infraestructura de una pieza y la atención de los funcionarios de una clínica u hospital. Por ejemplo: uso de catre clínico con ropa de cama, alimentación diaria, atención completa de enfermería.
Excedentes: diferencia positiva entre la cotización mínima de salud (7%), y el precio del plan contratado. Ejemplo: 7% = 3 UF, precio plan = 2.7 UF. Excedentes 0.3 UF. Estos excedentes pueden ser utilizados para aumentar las coberturas en ítems especiales. En caso contrario, el cliente puede hacer uso de los excedentes para los siguientes fines:
• Cubrir cotizaciones en casos de cesantía.
• Copago, es decir, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado.
• Financiar prestaciones de salud no cubiertas en el contrato.
• Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.
• Financiar el plan de salud en el tiempo que media entre la solicitud de jubilación y el momento en que ésta se hace efectiva.
Excesos: Diferencia entre la cotización percibida por la Isapre y el valor que resulte mayor entre la cotización legal (7%) y la cotización pactada. Este monto de dinero se DEVUELVE AL COTIZANTE para su libre disposición.
Para recuperar los excedentes debe acercarse a nuestras sucursales o bien esperar el proceso de devolución masiva que Isapre CruzBlanca realiza cada mes de abril, informando oportunamente a quienes corresponda.
Si desea conocer detalles de sus saldos en cuenta de excesos ingrese a CruzBlanca en Línea.




Exclusiones: son aquellas prestaciones médicas que la Ley no autoriza a las Isapres a cubrir, siendo las siguientes:
• Cirugía plástica (estética) con fines de embellecimiento u otras prestaciones del mismo fin.
• Atención particular de enfermería.
• Hospitalización con fines de reposo.
• Prestaciones de salud requeridas como consecuencia de participación en actos de guerra.
• Prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto (ej: ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales).
• Enfermedades preexistentes no declaradas.
• Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el plan de salud señale lo contrario. En cuyo caso procederá la cobertura en los términos y condiciones contratadas.
• Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en éste último caso, de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel de Isapre.
FUN: Formulario Único de Notificación.
FAP: Formulario Atención Público.

H - P

Hospitalización: Prestaciones realizadas durante la internación en un hospital o clínica por más de 12 horas.
Licencia médica: El derecho que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un lapso determinado de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico cirujano, cirujano dentista o matrona, reconocida por su empleador en su caso, y autorizada por un Servicio de Salud o Isapre según corresponda, durante cuya vigencia podrá gozar de subsidio especial con cargo a la entidad de previsión, institución o fondo especial respectivo, o de la remuneración regular de su trabajo, o de ambas según corresponda.
Nómina de Prestaciones Valorizadas (N.P.V.): Es la parte del Contrato de Salud Previsional que informa la totalidad de las prestaciones cubiertas.
Orden de atención o bono: Documento que entrega la Isapre ante el requerimiento de sus afiliados para una atención médica. El afiliado cancela a la Isapre la diferencia entre el valor de la atención y la cobertura tope de su plan. Tiene vigencia de 60 días contados desde su emisión.
Plan de salud: Cualquier beneficio o conjunto de beneficios adicionales a las Garantías Explícitas de Salud, en el que se incluyen las condiciones particulares de otorgamiento de los beneficios que otorga el plan contratado relativos a topes, factores de sexo, edad, tarifa base del plan, procedimiento del cálculo del precio, entre otros.
Preexistencia: Enfermedad diagnosticada mediante certificación médica o tratada con anterioridad a la firma del contrato.
Prestador de salud: son todos aquellos profesionales médicos, paramédicos o institución de salud que se encuentra autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales como consulta, consultorio, hospital, laboratorios médicos u otros.
Programa médico: es un formulario otorgado por la Isapre para acreditar alguna intervención quirúrgica, hospitalaria o ambulatoria. Este debe ser retirado en la Isapre, y llenado, firmado y timbrado por el médico tratante. Puede llevarlo a la Isapre para su valorización antes de ser tratado.

Q - Z

Reembolso: Pago que realiza la Isapre a un beneficiario, después de haber efectuado un gasto médico presentando la boleta. El reembolso se realizará de acuerdo con la bonificación y los topes del plan.
Subsidio por incapacidad laboral: Pago de la licencia médica por parte de la institución previsional una vez autorizada.
Superintendencia de Salud: Organismo estatal encargado de fiscalizar y asegurar el buen funcionamiento del sistema de Salud, esto es, Fonasa, Isapres y prestadores médicos.

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